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摘要：稳定型心绞痛患者若未给予合理治疗，可能进展为心肌梗死。因此，稳定型心绞痛患者预防心肌梗死的的关键在于：延缓斑块的进展，降低其破裂风险。上述诱因可显著增加斑块破裂风险，稳定性心绞痛患者生活中应尽量避开这些危险因素，并给予合理的药物预防。综上，稳定型心绞痛患者治疗不当，发生心肌梗死的风险相当高。
稳定型心绞痛是由于冠脉存在固定狭窄，心肌供血不足时出现胸骨后或心前区疼痛不适；心肌梗死是由于冠脉血供急聚减少或突然中断，导致相应供血区域因缺血缺氧而坏死。稳定型心绞痛患者若未给予合理治疗，可能进展为心肌梗死。那么，稳定型心绞痛患者如何预防心肌梗死的发生呢？防治的关键是什么？接下来，医学莘将为您解析。 稳定型心绞痛的主要病理改变为冠脉粥样硬化，这种病理变化是多个危险因素作用的产物，年龄的增加、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟等均可加速冠脉粥样硬化。发生冠脉粥样硬化以后，冠脉管壁较前变厚、弹性较前减退，最重要的变化是管腔较前变窄。心脏的每一次搏动都需要充足的血流量为其供能，稳定型心绞痛患者冠脉变窄以后，疾病早期可通过向外扩张增加血供，满足安静状态下心肌的血供需求，故休息时通常不会出现心绞痛；但是，当体力负荷增加或情绪波动时，心肌收缩力增强，心率增快，心肌氧供需求增加，但此时狭窄的冠脉却不能提供充足的血供，以致心肌缺血、缺氧并出现心绞痛。 出现心绞痛的患者在停止体力运动、情绪平稳，休息一段时间后血供需求逐渐降低，疼痛会得到缓解；口服 ... 后，冠脉得到一定程度的扩张，增加了冠脉血供也可缓解心肌缺血，使心绞痛得到缓解。稳定型心绞痛患者可在相似的诱因下反复发作心绞痛，如果各种高危因素未得到有效控制，随着病情的进展，冠脉管壁逐渐增厚，当冠脉不能再向外代偿性扩张时，就会向管腔内突出，使管腔狭窄进一步加重，并形成冠脉斑块。冠脉斑块由纤维帽与脂质池组成，根据纤维帽的厚薄及脂质池的大小，冠脉斑块分为稳定性斑块与不稳定性斑块：稳定性斑块纤维帽较厚，脂质池较小，故较稳定，不易破裂；不稳定性斑块纤维帽较薄，脂质池较大，故稳定性差，破裂风险较高。 部分朋友对稳定性斑块或不稳定性斑块的结构不易理解，我们把斑块想像成装水的气球，气球的球壁相当于斑块的纤维帽，气球里的水相当于斑块的脂质池。气球里的水较少时，气球球壁较厚，破裂风险较低，这与稳定性斑块不易破裂是一个原理；气球里的水较多时，气球球壁较薄，在轻微外力作用下，即可发生破裂，这与不稳定性斑块有着较高的破裂风险也是一样的原理。不稳定斑块破裂以后，斑块内容物释放入血，同时动脉内膜暴露在血液中，诱发血小板聚集，形成血栓，导致冠脉血供急聚中断，从而发生心肌梗死。因此，稳定性心绞痛与心肌梗死之间，或许只差一个破裂的斑块。因此，稳定型心绞痛患者预防心肌梗死的的关键在于：延缓斑块的进展，降低其破裂风险。 斑块的进展受多方面因素的影响。从长期受益来看，控制的关键在于减少胆固醇流入斑块，同时增加胆固醇流出斑块，并减轻炎症反应。对胆固醇的控制，他汀类降脂药是首选，应用他汀以后，将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.4-2.1mmol/L，可减少胆固醇流入冠脉斑块，延缓斑块进展；若同时将高密度脂蛋白胆固醇提高到1.2-1.4mmol/L，可增加胆固醇流出斑块，逆转斑块。因此稳定型心绞痛患者应长期服用他汀类药物，可选择5-10mg的瑞舒伐他汀或10-20mg的阿托伐他汀作为起始剂量。其次，长期的炎症损害炎可显著斑块斑块破裂风险，他汀除开可降脂、逆转斑块，还可减轻炎症反应。因此，稳定性心绞痛患者应用他汀一举多得，但关键在于将相应血脂指标控制在目标范围，低密度脂蛋白胆固醇至少应低于1.8mmol/L。 虽然他汀是稳定斑块的关键，但其它增加斑块出血、血栓形成的因素也是控制的重点。主要包括： ①高脂饮食。长期摄入富含脂肪的食物，长远影响为加速冠脉斑块的进展，短期影响为增加血液黏稠度，增加斑块破裂风险，这也是部分稳定型心绞痛患者在大吃大喝以后发生心肌梗死的重要原因。当然，在饮食方面，应同时控制钠盐摄入，每日低于6g；减少胆固醇摄入，并戒烟限酒。 ②交感神经活性增强。交感神经活性增强后可升高血压、加快心率，同时增加心肌收缩力，导致冠脉张力增高，增加斑块破裂风险； β受体阻滞剂可降低交感神经活性，通过降低血压、减慢心率、减弱心肌收缩力，不仅可减轻冠脉张力，降低斑块破裂风险，还可降低心肌耗氧，减少心绞痛发作，改善患者生活质量，同时降低后期死亡风险。 需要注意：晨起6时至中午12时，这段时间交感神经活性较强，是斑块破裂高发时间段，多数心肌梗死也发生在这段时间，因此晨起相关指标的控制相当重要，除开按时服用降压药、抗血小板聚集药物，还应避免剧烈运动、情绪激动、用力大便等，这些因素均可增加斑块破裂。 ③高血压。血压升高可改变血流动力学，冠脉狭窄处产生的湍流、切应力的变化，可使冠脉内膜连续性中断，暴露内皮下组织，诱发血小板聚集，形成附壁血栓。故稳定型心绞痛患者需控制好血压，同时应用抗血小板聚集的药物，首选阿司匹林，对阿司匹林不耐受的患者可选用氯吡格雷，预防血栓形成，降低心梗风险。除开高血压，糖尿病也是需要控制的高危因素。 ④其它可导致冠脉血流灌注迅速减少的因素，虽然不会增加斑块破裂风险，但依然会发生心肌梗死，如外伤所致大失血，糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、急性胃肠炎所致失水，严重心律失常导致心排出量减少，不明原因的休克等，均可增加稳定性心绞痛患者的心梗风险，出现相应危险因素时，应积极控制，以降低心肌梗塞风险。 上述诱因可显著增加斑块破裂风险，稳定性心绞痛患者生活中应尽量避开这些危险因素，并给予合理的药物预防。除开上述药物，其余药物的作用靶点虽然不在冠脉斑块，但却有利于病情的控制，比如ACEI（普利类药物），它可降低血压，改善胰岛素抵抗，适合稳定型心绞痛合并高血压、糖尿病的患者，但更重要的是ACEI可降低心血管死亡、非致死性心肌梗死等事件的发生风险，部分患者服用ACEI后出现干咳，不耐受时可换用ARB（沙坦类药物）；曲美他嗪通过增加葡萄糖代谢，提高氧利用率可缓解心肌缺血，稳定型心绞痛患者也可长期服用。 需要注意的是：稳定型心绞痛患者通常在体力劳动增加、情绪激动时出现心绞痛，如果出现新发心绞痛，尤其是安静时发生的心绞痛，或不明诱因出现心绞痛，或原有心绞痛加重，持续时间较前延长，休息或 ... 缓解效果差，说明可能已经出现了斑块破裂，即使心绞痛在接下来的时间里得到缓解，也应尽早前往医院就诊，因为上述症状可能是心肌梗死的先兆；糖尿病患者由于神经受损，即使出现了心肌梗死，也可不出现剧烈胸痛，可直接以心源性休克或胸闷为主要表现，这些症状需引起糖尿病患者以及家属的高度警惕。 综上，稳定型心绞痛患者治疗不当，发生心肌梗死的风险相当高。预防心肌梗死的关键在于延缓斑块的进展、降低斑块破裂风险。治疗的关键措施在于应用他汀类药物稳定并逆转斑块，减轻炎症反应，同时避免斑块破裂的诱因如高脂饮食、交感神经活性增强、血压的波动、心肌灌注急聚减少等。出现胸痛加重、药物缓解效果差时应及时就诊，这可能是心肌梗死的先兆。 感谢大家的阅读！ 若有不妥，敬请斧正！欢迎评论区咨询与交流！ 注：文内容仅作为健康科普，不作为医疗建议或意见，不具备医疗指导条件。 #清风计划##心脏英雄##健康真探社#@健康真相官免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
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