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摘要：因为反复发热几个星期，加上病人说全身骨头痛，所以急诊科就收来我们科了，考虑血液方面疾病可能性大。一般来说反复发热，多关节疼痛，是要警惕血液、风湿方面疾病。苍白，意味着贫血。原因可能是心脏瓣膜有感染，需要手术治疗。感染严重会导致休克，导致血压降低；感染导致的心衰严重时，也会使患者休克，造成血压降低。同为医生，我们不可能强行推着胸外科医生上台。万一病人在手术台上发生意外，那么他们就首当其冲了。
本文作者： 李文丰 1 当我赶到血液内科的时候，病人已经气喘吁吁。 她扶着床栏，口唇发绀，大汗淋漓，这个 56 岁的女性患者，性命已然危在旦夕！ 「什么情况？ 」我问老徐。 老徐告诉我，这个病人是 2 天前来的。 因为反复发热几个星期，加上病人说全身骨头痛，所以急诊科就收来我们科了，考虑血液方面疾病可能性大。 我点点头。 一般来说反复发热，多关节疼痛，是要警惕血液、风湿方面疾病。 老徐皱着眉头，接着往下说： 「但这个病人没那么简单，入院后做了一些检查，基本排除了白血病、淋巴瘤、骨髓瘤。由于 病人心脏听诊有杂音，赶紧做了心脏彩超，发现患者有二尖瓣中度关闭不全，其他瓣膜也有病变。 很有可能是心脏方面疾病！ 」 我忙问： 「有没有看到瓣膜赘生物？ 」 正常的心脏瓣膜应该是干干净净的，不应该有任何的赘生物，如果有赘生物，那就说明瓣膜烂了或者有感染，赘生物可能是细菌团块。 如果有感染，自然会有反复发热。 「看的不是很清楚，只是怀疑而已。 」 老徐说，刚想准备找心内科医生会诊，看看是不是感染性心内膜炎，患者就急性心衰发作了。 2 在我们说话期间，患者的喘息还是没有明显缓解，虽然老徐已经做了必要的利尿、扩血管等抗心衰处理，但患者没有一点起色。 进展太迅速了，老徐抹抹额角上的汗： 「我们也抽了血液做细菌培养，结果还没出来。 」 估计是瓣膜已经严重感染，而且「烂」了，导致瓣膜关闭不全，进而引起心功能衰竭。 我说，胸外科医生看了么，他们怎么说。 「他们的人还没过来，我先叫了你，怎么样，先去你们 ICU 吧，这样一个炸弹在我这里拆不了」，老徐摊了摊手说。 我拿起听诊器，准备先给患者听听心肺。 患者见我走过来，努力睁大眼睛，跟我点头示意，口唇除了发绀，还透露出苍白。 苍白，意味着贫血。 老徐告诉我，她的血红蛋白只有 65g/L，远远低于正常值，估计是慢性贫血，好在目前还没有出血、溶血表现。 「别怕，我听听您的心肺，会好起来的。 」 我微笑着跟病人说，试图安慰她。 她回以一个苦笑， 使劲喘着气，从喉咙里挤出一句： 「不怕，不就死么？ 没啥大不了......」 就这么简短的一句话，她喘了两口气才说完。 我将听诊器贴在患者的皮肤上，传进耳朵里的，是一条生命与疾病苦苦抗争的声音。 心音听不清楚，双肺则听到很多水泡音，这说明患者的双肺到处都是水，水在患者的肺泡流淌，气体进出时划过水泡，产生湿罗音。 我又把患者的所有检查报告都阅览了一遍，情况确实不容乐观。 「家属呢？ 」我悄悄问。 「她儿子在来的路上，估计差不多到了吧。 」 老徐表情严肃地看了看手表。 3 很快，她儿子来了，这个男人年纪跟我相仿，眉间是掩饰不住的担忧。 我告诉他，你妈目前情况很严重，已经心力衰竭了。 原因可能是心脏瓣膜有感染，需要手术治疗。 但目前要转到 ICU 去，先把命保住，才有机会手术。 他有点害怕，也有点犹豫。 这是人之常情。 患者家属害怕进 ICU 的理由主要就 3 点：怕花钱、怕治不好、怕花了钱还治不好。 我把 ICU 的费用问题、患者预后、探视问题都一一跟他解释清楚，他听完拼命点头，说那就听医生的！ 先去 ICU！ 图虫创意 看得出来，儿子与母亲的感情很深。 好几十岁的中年男人，这时候紧紧握住他妈妈的手，小声的不断重复： 「老妈别怕，儿子在，一切会好起来的。」 不知道是在安慰患者，还是在安慰自己。 4 转入 ICU 后，患者呼吸情况更差了。 没办法，我马上给她插上气管插管，接了呼吸机，先满足她的氧气需求，才有机会进一步挽救她的生命。 我向主任汇报了情况，决定请心脏彩超到床边来，这样可以让我们再看得清楚一点。 到底心脏瓣膜里面有没有感染，有没有赘生物，有没有烂，同时，请胸外科医生会诊，看需不需要手术。 再次心脏彩超结果出来了，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣都有中重度关闭不全，而且特别指出，在二尖瓣处看到了赘生物，个头还不小！ 同时，检验科也报危急值给我们了，患者的血液培养是阳性的，培养到葡萄球菌！ 正常的血液不应该有任何微生物的，一旦培养到细菌，基本可以断定患者有感染，而且感染入血了。 她之所以反复发热，就是因为这个心脏瓣膜感染。 这个感染会激活身体的免疫反应，导致多处关节发炎，所以患者会有周身骨头疼痛的表现，让我们一度以为是血液、风湿方面疾病。 这就是一个感染性心内膜炎，板上钉钉，证据确凿。 5 诊断虽然清楚了，但患者依然奄奄一息，血压也开始掉了。 不得已，我们用上了升压药物来维持。 如果不把血压提上来，脏器组织会更加缺血缺氧，她就彻底没希望了。 这一切源头都是心脏瓣膜的感染。 感染严重会导致休克，导致血压降低； 感染导致的心衰严重时，也会使患者休克，造成血压降低。 平常，只要有一种情况出现都可能致命，而现在，这两个因素却恰恰叠加在一起。 九死一生了，同组的医生对我说。 由于患者病情危重，我们找了胸外科、心内科、呼吸科等一起会诊，商讨最合适的治疗方案。 在我看来，病情的源头是心脏瓣膜坏了，要想控制好患者的心衰，必须通过手术把这个坏掉的瓣膜更换掉，才有可能恢复正常的心脏功能。 心内科的专家首先亮明观点，患者这种情况，他们心内科没办法了，如果不手术，患者肯定会死掉。 但如果手术吧，风险又极大，说不定连 ... 那关都过不了。 呼吸科医生也表示他们科以前管过几个这样的病人，家属不同意手术，最后都去世了。 「怎么样，能不能手术？敢不敢手术？ 」 我们的主任期盼地看着胸外科医生。 胸外科医生有点迟疑： 「患者现在这样的心功能，这样的血压，抬到手术台上，真怕下不来.....」 原本热闹的讨论现场，一下子鸦雀无声起来。 主任皱着眉头，叹了一口气： 「确实难度很大，现在患者心源性休克、感染性休克，不做肯定死，做了也可能是个死」。 同为医生，我们不可能强行推着胸外科医生上台。 万一病人在手术台上发生意外，那么他们就首当其冲了。 大家也都表示理解。 主任望着胸外科医生道： 「这样吧，我们先用最好的抗生素，按照药敏结果给病人治疗几天，看看能不能把患者的情况稍微稳定一下，起码呼吸、循环稳定一点，再开刀进去。 」 而胸外科医生眉头仍旧拧成一团。 事后，他们科内又讨论了一轮，还请示了更高级别医院胸外科专家的意见，最终还是决定，先保守治疗。 也只能先这样了。 6 重担又回到我们 ICU 医生身上。 现在的难题是，患者已经昏迷了，血压需要大剂量升压药维持，呼吸需要呼吸机辅助通气，更要命的是，患者的肾脏也开始出问题，尿少了，急性肾损伤了。 我们给病人做了床边肾脏替代治疗，但患者的脏器还是像多米诺骨牌一样，一个接一个地倒下，心，肺，肾，脑，胃肠...... 在那段时间里，我们几乎都没怎么合眼。 惦记着患者的病情，每天夜里都要爬起来好几趟，看看患者尿量如何，复查个动脉血气看看氧合状态、内环境如何。 大家的神经都紧绷着，生怕患者的病情进一步恶化。 患者的家属也没离开过我们的接待室、走廊，我一给 ... 他们，他们 3 分钟就能出现在我面前。 「李医生，请你们一定要帮帮我妈妈」，他红着眼睛，语气近乎哀求。 图虫创意 第 3 天早上，情况没有丝毫好转，甚至还有恶化趋势。 我扛不住了。 主任也沉不住气了，再一次找齐了上次几个专家，还请了 ... 科医生过来，小会议室里坐满了人。 大家讨论来讨论去，还是觉得情况太差，风险不是一般高，是极高啊。 「兄弟们，保守治疗效果不好，再继续这样下去，患者必死无疑啊！ 」主任有些神伤，「兄弟们，保守治疗效果不好，再继续这样下去，患者必死无疑。 她才 50 多岁，还是很年轻的，就这样放弃，实在太可惜了。 」 这时候， ... 科主任也站出来支持手术，表示患者目前这样的状况，不做肯定死，做了可能也会死，但起码有一线希望。 胸外科主任最后下定了决心，拼一把！ 但是他反复强调，手术前，必须把所有风险都跟家属说好，别到时候惹了麻烦！ 在医院，这种事情太常见了，大家都不希望麻烦缠身。 最后，由医务科、ICU、胸外科三个科的科主任组成术前谈话小组，跟患者家属充分进行了沟通，告知家属手术风险极大，不做手术必死无疑，做了也可能发生意外，但有一线生机。 如果术中出现事故，家属不得怪罪医生，医院。 好在，家属表示完全理解，并很干脆地签署了知情同意书。 患者的儿子坚定地道： 「医生，做手术吧，我相信你们！至于后果，我来承担。」 也就是这句话，让大家的心都定了下来。 7 当天中午，我们就把病人推进了手术室。 我看到患者的儿子和丈夫守在手术门外，一言不发，来回踱步。 他们所不知道的是，作为医生，我们也十分紧张。 这种紧张与患者家属的心情其实是相通的，他们担忧着自己的亲人，而我们则担忧着自己的患者。 只有见惯了生生死死的医生才知道，生命是多么脆弱，又是多么宝贵，为此，我们愿意付出最大的努力。 图虫创意 这台手术一直持续到晚上。胸外科医生把坏掉的瓣膜拿了出来，换了新的人工瓣膜进去，当病人终于被推出来的时候，所有人都松了一口气。 患者胸口上包着厚厚的纱布敷料，还有心包、纵膈引流瓶，瓶子里面存着鲜红的血液，而这一切都提示，病人活着出来了！ 起初，家属的表情还有些慌乱，反复地询问着病情，而医生也一遍遍耐心解释——手术成功了！ 我在一旁，看着家属紧紧抱在一起，露出了今天第一个笑容。 虽然术后还是得入 ICU，但一切很快开始好转。 术后第 2 天，患者清醒了。 那天下午，升压药的剂量可以逐步下调了。 复查了动脉血气，提示患者的呼吸氧合功能显著好转了。 胸外科医生看到这样的化验结果，站在床边，「嘿嘿嘿」地傻笑。 第 3 天，我们顺利把患者的呼吸机摘掉了。 患者的呼吸是那么平顺，我终于看到了 胜利的曙光。 我跟患者儿子说，你妈妈可能快度过难关了。 大概是一直紧绷的神经终于松懈了，一个大男人，眼泪说掉就掉了下来，他哽咽着，死死握住我的手，只是说，谢谢医生，谢谢你们。 术后第 5 天，患者所有情况顺利恢复。 心肺功能俱佳。 她活了过来！ 转出 ICU 那天，病人跟我说： 「虽然我不知道你姓什么，但我认得你了，你们都是好医生，谢谢你们。」 只要听到这句话，我就感到满足了。 医生和患者之间的关系，本应是这样。作为一条战壕上的战友，互相信任，才可能战胜敌人。 不是么？ （责任编辑：陈以寒）免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
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