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摘要：#清风计划##我的养生日记#图片来自网络近二十年的漫漫就医路李大叔是一位62岁的体型较胖的老年男性。自40岁左右时就开始反复出现心慌胸闷伴头晕的感觉。
#清风计划##我的养生日记# 图片来自网络 近二十年的漫漫就医路 李大叔是一位62岁的体型较胖的老年男性。自40岁左右时就开始反复出现心慌胸闷伴头晕的感觉。多在晚上睡觉的时候出现，起初以为是休息不好导致的「 ”脑供血不足”，因为症状「 ”来得快去得也快”加上以为「 ”自己年轻。能有啥大事？！”再者，年年的健康体检除了血压、血脂稍微高点，体重过重一些外，其他的都很好。 就这样到了2008年。病人回忆说，有天夜里起床如厕后再次出现心慌胸闷的症状，伴有明显的头晕，还出现了恶心呕吐，比起以往要明显严重了，当夜便到了我市一家大型综合医院急诊室。心电图显示「 ”心肌缺血”，血液检查提示「 ”血糖偏高”。经过输液治疗后症状好转后回家休养。自此后的几个月内，病人反复因为类似的症状就诊，症状多出现在夜间，反复看急诊，因为反复以胸闷心慌症状为主要表现，最后心内科住院诊治。期间也曾做了心脏冠状动脉CT造影（CTA）和其他的一些心脏检查，发现心脏冠脉血管存在「 ”狭窄”，但是还没严重到需要放置架的地步。药物治疗症状缓解后回家休养。此后的日子里仍反复出现上述症状。症状时好时坏，隔几个月就犯一次，犯十天半月就好一阵。并在2010、2011年先后2次进行了心脏冠脉支架手术治疗，术后症状曾一度稍有改善，但仍然反反复复。 病人开始出现明显的焦虑情绪，对反复出现的胸闷头晕而焦躁不安并充满了恐惧，且因反复夜间症状出现而「 ”不敢睡觉”。家属也表示其性格发生了明显的变化，变得易怒，谨小慎微。病人不再愿意活动，因害怕头晕，以为自己的头晕可能与「 ”颈椎病”有关系，行走时不敢扭动颈部，别人转头的动作，他需要转身完成。也因为这个病最终在2011年提前病退。可以说，反复出现的症状给病人及家属造成了极大的痛苦。 所谓「 ”病急乱投医”，病人在数年内辗转了我市所有的三级医院，「 ”秘方”、「 ”老中医”尝试了无数。不仅没有好转，反而出现了愈演愈烈的情况。也曾在作者所在的医院心内科住院诊治，反复查了冠脉CTA和24小时的动态心电图都未发现能解释其症状的异常，也曾检查了头部的磁共振与血管，也反复请过神经科会诊，也因检查没有明确的「 ”异常”而无法进行针对性的诊治。 就这样到了今年5月份，一次偶然的机会，病人再次住院期间外出检查时，路过了我院神经内科的眩晕专病门诊，因病人在心慌胸闷的症状发生的同时也反复出现头晕，抱着”试试看「 ”的心态，病人去该门诊咨询。坐诊医生在详细询问了病人的症状并调取了他的相关病历资料分析后，感觉其症状「 ”不太典型”，确实说不好是个什么问题。出于「 ”排除诊断”的目的，医生为其做了一个眩晕诱发试验，结果出人意料：病人是个体征典型的耳石症（良性阵发性位置性眩晕-BPPV）。并按照此问题进行了机器辅助的耳石复位治疗，治疗后症状即明显改善。当晚睡觉时症状就没有再次出现！病人和其爱人第二天专门再次找到那位医生，表达感谢，真的是痛哭流涕，谁也没想到，反复医治了近二十年的「 ”心脏病”竟然是耳朵在作祟！ 耳石症-良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 在作者以往的科普中，曾专门介绍过BPPV这个疾病。BPPV是一种常见的内耳前庭系统疾病， 也是最常见的眩晕发生原因，在全人群中的终生累积发病率高达2.4%-10%。也就是说，每10-50个人就有1位这一生当中或多或少，或轻或重的会体验上一次。作者本人在一次值夜班的夜里，躺在值班室床上翻身的时候就曾体会过一次。作者的上级医生，也是我们当地一位知名的神经科及头晕方面的专家，其本人就是耳石症患者，也曾反复进行过治疗。 对于这个疾病，在此就不在赘述了。感兴趣的朋友可以查看以下链接的科普内容： 关于耳石症的科普内容，点击蓝字部分即可查阅： 反复头晕眩晕？脑科医生：不一定是脑子有问题，病根有可能在耳朵。 图片来自网络 解疑 很多人看完了上述的内容，很可能会吐槽说：「 ”你们那的医生都是什么水平！？连个耳石症都看不出来，让一个病人就这么痛苦了那么多年！” 其实不然！看病有那么简单吗？典型的疾病，即便是位实习医生都能做出准确的诊断，但是病不会照着教科书去生。很多时候，疾病是非常复杂的，症状是不典型的，就像是这位病人，最后诊断出来是耳石症，但是他的症状却非常不典型。看了上文关于耳石症科普的朋友就会知道，典型的耳石症是一种与头的位置（实际上是与耳朵的位置）明显相关的短暂（一般几秒钟到1分钟）出现的眩晕（至于头晕和眩晕的区别联系，上文科普中也有相关介绍）。可以伴有心慌出汗，可以伴有恶心呕吐等自主神经症状。 而这位病人的症状则是以心慌胸闷等自主神经症状为主，虽然有「 ”晕”，但是病人感觉最难受的症状是心慌胸闷伴大量出汗（这是心脏病的常见症状）。并且： 病人并没有天旋地转的眩晕感觉，且直到最后在眩晕门诊医生的反复询问下，病人仍然坚持没有”天旋地转”和”看东西晃动”的症状，但是他说：”头晕的时候，闭上眼感觉会舒服点”。 病人并不认为他的头晕是短暂出现的，他的感觉是「 ”晕起来一直都有”，再反复询问病人，病人会说「 ”翻身的时候是有头晕的加重，但持续的时间好像更长”（任何头晕在变幻头的位置的时候都会加重症状，但BPPV的特点是头位变化时诱发眩晕，而这个病人恰恰又对眩晕的感觉不敏感）。 耳石症是”良性自限性疾病「 ”。一般在16-39天内可以自行缓解。也就是说，即使不做任何治疗，很多病人也会在半个月到一个月左右自愈。虽然该病的复发率很高(1年、3年、5年内的复发率约为18%、30%、35%)。但是像这个病人那么频发的耳石症临床上却很少见（就是这个病人在第一次治疗后的半月后再次出现头晕，又曾就诊过，这次还是耳石症，但是发病的部位(不是同一半规管问题)和上次不一样了）。 尽管病人最终被查出耳石症，但是他也确实存在冠心病的问题，并且有吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、运动少等诸多的心脑血管病的危险因素。并且心电图上不仅存在心肌缺血的情况，也反复查到了心律失常（先后2次动态心电图提示I度房室传导阻滞(AVB)与II度II型AVB交替，有多次大于2秒长间歇）的问题，心内科甚至还考虑过要不要为其放置心脏起搏器治疗。 图片来自网络 启示 为什么作者要分享这个病例？不仅仅是因为这个病例罕见或「 ”不典型”。而是在这个病人的诊治过程中，对于作者，一个神经科年轻医生是有很多启示的。 1.看病要仔细。 我的上级医生（一位德艺双馨的老主任）总是对我们说，看病人一定要仔细，「 ”第一印象”很重要，就像是「 ”相亲”，要全面、仔细的了解对方的全面信息。这是看病基础中的基础。要全面的了解病人的病史，要认真的进行体格检查。就拿这个病人来讲，虽然病人的症状不典型，但是如果此前有医生进行细致的神经系统查体，未必发现不了问题。 记得此前在有个网络公开课上，就曾听北京医院王利一教授说过一个例子，一位女病人来他的门诊看头晕，他经过询问病史，考虑这个人耳石症可能性较大，但是病人描述的症状不是「 ”与头位相关的短暂性眩晕”而是「 ”一直晕”。作为一名负责任的医生，王教授反复询问她到底是「 ”一直晕”还是「 ”起身/躺下、翻身的时候眩晕？”如此几次「 ”盘问”，病人的爱人不高兴了，说：「 ”你这个大夫到底会不会看病，怎么一个问题翻来覆去的问！”殊不知，他们不知道，王医生可是业界「 ”大牛”，几句看似简单的问题，既能为其明确诊断，也会为其省上几百上千的检查费用。病人看到的是医生的「 ”絮叨”，没想到的是医生的负责任。换一种做法，您说头晕。医生把考虑的问题在脑子里过一遍。然后把相关检查一开，逐项去排除，岂不省事？！ 当然，事情都有两面性。听了我上述的话，很多人回想自己的就医经历，可能又说：「 ”某某医生给我看病，开了一大堆检查，就是不负责任或想挣我的钱！”这一想法可以说在绝大多数时候都是误会。首先，还是那句话，疾病是复杂的。很多时候疾病的表现是不典型的，甚至是某种疾病的不同时期的症状都有很大的差异，医生很难仅仅通过「 ”看”、「 ”问”、「 ”查体”的 ... 就能完全的确定疾病。以往古代人这么做，是因为他们缺少检查手段，没有更好的选择。而科技发达的今天，我们有着那么多的设备去进一步证实，为什么不用呢？就像是老百姓希望出现的「 ”看病机器”，进去一照就能查出病因，这种机器现在没有，但不代表若干年后不会有。所以，借助必要的检查手段进一步明确诊断是现代医学的优势。正如我们不可能在今天去练习大刀长矛卫国一样。当然，检查手段是帮助医生验证诊断的辅助 ... ，也不能过度的依赖它们。这里面本身就有着辩证的逻辑关系。不可走极端。 2.不能因为自己是神经科医生就看所有的病都是神经科疾病。 以自己擅长的方向去解释自己看到的问题，是很多人的通病。医生，特别是年轻医生更是如此，因为对其他领域的了解不深入，所以看到病人的时候总是习惯于用自己本专业的知识去解释症状。就像这个病人，反复出现的胸闷出汗的症状，确实是冠心病常见的症状，但是，当冠脉血管问题不是那么严重的情况下，当「 ”冠心病”、「 ”心律失常”难以解释其症状的时候，是否需要换个角度思考问题呢？ 当然，这个病人归根结底还是症状「 ”不典型”，以至于到了最后专科医生在接诊的时候都是建议检查以排除耳石症。但是，对于我个人的启示在于，要更多的涉猎其他专科的知识，也许就是这「 ”灵光一现”，就能让自己少走弯路，让病人少受疾病折磨。但「 ”灵光”必将来自于自己的「 ”苦苦修行”。就像我的上级医生，快60岁了，每天还在坚持不断的学习，很多新的知识和理念，比我们年轻人更新的还要快。这就是专家和一般医生的重要区别点。 3.从一个「 ”好病例”里汲取知识，加深对这一大类疾病的认识。 这个的病人对医生来讲算是个「 ”好病例”。得病不是好事，但是一个复杂的非典型性的病人对于医生的业务提高是很有帮助的。什么是水平？水平就是别人看不出来的疑难杂症被你看出来了。所谓「 ”台上一分钟，台下十年功”，任何这些「 ”大咖”的称号都是经过了认真数年、数十年积累的结果。就像这个病例，在发现并确诊后，上级医生就带着我们查阅相关资料，把为什么这个病人表现不典型？这个病人为什么那么容易复发？耳部的前庭系统和心血管系统的调节是否存在着某种联系？这个病人是不是除了耳石症和冠心病之外，还存在着其他问题？等等相关问题一个个的去试着解决。通过这个过程，让我对于头晕类疾病的认识有了很大的提高。这种收获，作者相信是将会受益终身的。 图片来自网络 这篇科普，准确的说并不是一篇科普文章，说是作者临床上的切身体会的分享更为合适。 「 ”医道艰难，不进则退” 通过近来对于头晕/眩晕等疾病的强化学习，作者也曾写了几篇和本病相关的科普。感兴趣的朋友可以点击下文蓝字部分查看： 1.经常头晕，多项检查都正常？脑科医生提醒您，有可能是这个病。 2.为什么头痛和头晕总是形影不离？脑科医生为您介绍其紧密关系。 3.躺着没事，坐/站起来就头晕眼花，多项检查都正常？医生解释原因。 图片来自网络 主要参考文献： 1.姜树军,王恩彤,单希征.巴拉尼协会良性阵发性位置性眩晕诊断标准解读[J].北京医学,2016,38(08):847-849. 2.Kim JS, Zee DS. Clinical practice. Benign paroxy ... al positional vertigo. N Engl J Med 2014; 370:1138. 3.Von Brevern M, Bertholonb P, Brandt T, et al. Benign paroxy ... alpositional vertigo: Diagnostic criteria[J]. J Vestib Res, 2015, 25: 105-117. 4.Zucca G, Valli S, Valli P, et al. Why do benign paroxy ... al positional vertigo episodes recover spontaneously? J Vestib Res 1998; 8:325. 5.Sakaida M, Takeuchi K, Ishinaga H, et al. Long-term oute of benign paroxy ... al positional vertigo. Neurology 2003; 60:1532. 6.Rashad UM. Long-term follow up after Epley's manoeuvre in patients with benign paroxy ... al positional vertigo. J Laryngol Otol 2009; 123:69.免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
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